Formulaire de demande d'ouverture de crédit
       
But du prêt, objet du prêt ou de l'achat* :
(bien préciser objets et services)
   
Prix au comptant TTC* : EURO TVAC
Type de financement* :  
  PROMO : Payez votre article en 3x ou 6x ou 10x avec un TAEG de 0% !  
     
Adresse e-mail du demandeur* :  
       
       
  CONSOMMATEUR 1
Demandeur principal
(souvent monsieur)
CONSOMMATEUR 2
(Souvent Madame, si marié)
 
Titre* :  
Nom* :  
Prénom* :  
Date de naissance (JJ/MM/AAAA)* :  
Lieu de naissance* :  
Nationalité* :  
Etat civil* :  
N° de carte d'identité* :  
Date d'émission de la carte (Ex. 10/2010)* :  
Date de validité de la carte (Ex. 10/2015)* :  
N° de registre national* :  
Adresse (Rue + n°)* :  
Code Postal* :  
Localité* :  
Téléphone* :  
Type d'habitation* :  
J'habite à cette adresse depuis le* :  
J'habite en Belgique depuis le* :  
Nombre d'enfant(s) à charge* :  
       
Nom de l'employeur (Société X, FGTB,...)* :  
Adresse de l'employeur* :  
   
Tél de l'employeur* :  
Depuis quelle date* :  
Profession (Employé, chômeur,...)* :  
       
Revenus mensuels nets* :  
Allocassions familiales* :  
Je suis propriétaire(si non, indiquez 0) :  
   
Je suis locataire (si non, indiquez 0) :  
Autre revenus :  
       
N° de compte bancaire
(14 chiffres commencant par BE)* :
BE BE  
Compte ouvert depuis quand (MM/AAAA)* :  
       
   
Remarques :
 
Je certifie que les données ci-dessus sont exactes*.
 
Les renseignements récoltés restent confidentiels
 
Les champs marqués d'une* sont obligatoires !
 

En cas de questions ou de problème d'encodage,
contactez Monsieur Alain Maréchal au numéro : 070/22 22 20

Electro usine est un intermédiaire de crédits auprès de Confort-Card qui prend seul les décisions d'acceptation.
Ouverture de crédit. Sous réserve d’acceptation de votre contrat de crédit par Santander Consumer Finance Benelux B.V., succursale belge à Guldensporenpark 81,
9820 Merelbeke avec siège social à Winthontlaan 171, NL-3526 KV Utrecht. Intermédiaire de crédit : Electro Usine (Chaussée Romaine, 192 - 4300 Waremme)

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